附件1

申报

编号
（申报者不填）

秦创原创新驱动平台建设

创新模式典型案例

申 报 表

案例名称：

申报单位：

主管单位：

申报日期：

一、申报单位基本情况（请在填写的单位名称上加盖单位公章）

单位名称
单位负责人
单位性质

（请在□打勾）	1.党的机构□ 2.政府机构□ 3.事业单位□

4.企业□ 5.社会组织□ 6.其他（请说明）：
申报单位情况简介（不超过500字）：

二、申报案例基本信息

案例名称（中文）
项目启动日期
项目（预计）

完成日期
项目经费来源

（请在□打勾）	1.财政拨款□ 2.企业出资□ 3.社会筹集□

4.基金会资助□ 5.其他（请说明）：
联系方式	联系人
地址
电话	办公电话、移动电话、微信或qq
邮箱
三、申报案例具体描述

案例名称
（本部分为案例概况，注意与附件3的案例报告全文在结构、内容、字数等方面要求相区别）

一、案例概要（1000字以内）：请简述案例的创新背景、创新动因、创新举措、创新成效等。（本栏内提示性内容，报告中可以删除。）

【创新背景】

【创新动因】

【创新举措】

【创新成效】

二、创新之处（500字以内）：根据案例特点，从理念思路创新、体制机制创新、具体措施创新等，选择若干方面总结案例的独特创新之处。

【理念思路创新】

【体制机制创新】

【具体措施创新】

三、复制推广（500字以内）：阐述在全省的推广条件、推广方式、推广价值等。

【推广条件】

【推广方式】

【推广价值】

主管单位

意见

盖 章

年 月 日
注：各市（区）申报案例，主管单位为各市（区）科技局；高校系统申报案例，主管单位为所在高校。