附件2

申报

编号
（申报者不填）

秦创原创新驱动平台建设

优秀事迹典型案例

申 报 表

案例名称：

申报单位：

主管单位：

申报日期：

一、申报单位基本情况（请在填写的单位名称上加盖单位公章）

单位名称
单位负责人
单位性质

（请在□打勾）	1.党的机构□ 2.政府机构□ 3.事业单位□

4.企业□ 5.社会组织□ 6.其他（请说明）：
申报单位情况简介（不超过500字）：

二、申报案例基本信息

案例名称（中文）
案例人物或企业简历（不超过500字）：

联系方式	联系人
地址
电话	办公电话、移动电话、微信或qq
邮箱